Panorama Terapéutico de la EPOC

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en el mundo y representa un importante problema de salud pública prevenible y tratable. Mucha gente padece esta enfermedad durante años y mueren de forma prematura por el mismo padecimiento o sus complicaciones. Se espera que la carga mundial de la EPOC aumente en las próximas décadas debido a la exposición continua a los factores de riesgo y al envejecimiento de la población.1

El término EPOC se refiere a un síndrome clínico caracterizado por la obstrucción crónica y escasamente reversible del flujo de aire, así como la inflamación de las vías aéreas en presencia de bronquitis crónica y/o enfisema pulmonar.2

Actualmente, se ha reconocido que existen distintos fenotipos de EPOC y esto puede crear la tendencia hacia un manejo más personalizado y direccionado.2

 Sobre el manejo del paciente con EPOC

La intervención terapéutica más importante consiste en dejar el tabaquismo. La reducción de los factores de riesgo es apropiada para todas las etapas de la EPOC. Por otra parte, hay medicamentos orales e inhalados que se utilizan en pacientes estabilizados para reducir la disnea, mejorar la tolerancia al ejercicio y prevenir las complicaciones. La mayoría de los medicamentos usados en EPOC se dirigen a los mecanismos potencialmente reversibles de limitación del flujo de aire.3

A continuación, observamos las medidas de tratamiento farmacológico recomendadas para cada etapa del trastorno:3

epoc2

Broncodilatadores

Los medicamentos que aumentan el volumen espiratorio forzado (VEF1) o que modifican otras variables espirométricas, usualmente mediante la alteración del tono del músculo liso de las vías aéreas, son conocidos como broncodilatadores, debido a que la mejoría conseguida en el flujo espiratorio es reflejo de la apertura de las vías aéreas más que de los cambios en la elasticidad pulmonar. Estos medicamentos mejoran el vaciamiento pulmonar, tienden a reducir la hiperinflación dinámica en reposo y durante el ejercicio, además de que mejoran el desempeño del ejercicio físico.1

Los broncodilatadores son el eje central de cualquier régimen terapéutico de EPOC. Funcionan dilatando las vías respiratorias, disminuyendo así la resistencia al flujo aéreo. Esto eleva la circulación de aire y disminuye la hiperinflación dinámica. Este tipo de agentes brindan alivio sintomático, sin alterar el progreso de la enfermedad ni disminuir la mortalidad.3

Sobre el papel de los broncodilatadores en el manejo de la EPOC estable, las guías más recientemente emitidas por la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD, por sus siglas en inglés) establecen los siguientes puntos clave:1

  • Los broncodilatadores son centrales para el manejo de síntomas de la EPOC.
  • La terapia inhalada es preferente.
  • La elección entre beta-agonistas, anticolinérgicos, teofilina o la terapia de combinación depende de la disponibilidad y la respuesta del paciente en términos de alivio de los síntomas y efectos colaterales.
  • Se prescriben para uso conforme sea necesario o en forma regular para prevenir o reducir los síntomas.
  • Los broncodilatadores inhalados de largo plazo son convenientes y más efectivos para producir un alivio sostenido de los síntomas, en comparación con los broncodilatadores de acción corta.
  • La combinación de broncodilatadores de diferentes clases farmacológicas puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos colaterales, en comparación con el aumento de las dosis un solo agente broncodilatador.

Las principales clases de broncodilatadores son los beta2-agonistas, anticolinérgicos y metilxantinas.

Corticosteroides

Debido a que la inflamación tiene un papel significativo en la patogénesis de la EPOC, los corticosteroides sistémicos e inhalados se usan para reducir la inflamación. El uso de los esteroides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas es ampliamente aceptado y recomendado, debido a su alta eficacia, pero no se recomienda el uso de esteroides orales en EPOC estable por motivo de los eventos adversos que ocasionan (hipertensión, intolerancia a la glucosa, osteoporosis, fracturas y cataratas.3

Los corticosteroides inhalados brindan una ruta más directa de administración hacia las vías aéreas y se absorben en forma mínima mínima. En consecuencia, los eventos adversos sistémicos de estos medicamentos en dosis estándar son insignificantes. A pesar del beneficio teórico, actualmente existe el consenso de que los corticosteroides inhalados no reducen el declive del VEF1, aunque han demostrado capacidad para disminuir la frecuencia de las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes sintomáticos con VEF1 menor a 50%. Por otro lado, existe debate sobre la relación entre los corticosteroides inhalados y el riesgo de neumonía en pacientes con EPOC.3

Antibióticos

En pacientes con EPOC, la infección crónica de las vías respiratorias inferiores de presenta comúnmente, siendo los agentes más frecuentes Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.3

La administración de antibióticos para tratar las exacerbaciones agudas está bien respaldada. Los pacientes que se benefician en mayor grado con la terapia antimicrobiana son los que presentan exacerbaciones caracterizadas por dos o más de las siguientes características: aumentos en la disnea, producción de esputo y esputo purulento (criterios de Winnipeg). No existe evidencia que respalde el uso continuo o profiláctico de antibióticos para prevenir las exacerbaciones.3

Últimos avances

El desarrollo de nuevas formulaciones para tratar la EPOC ha seguido dando frutos, tales como el lanzamiento de la combinación que realizó la farmacéutica Boehringer Ingelheim en abril de este año, que consiste en un dispositivo para dosificar una combinación de los broncodilatadores tiotropio y olodaterol.

AstraZeneca también compite con fuerza en el área terapéutica de la EPOC, lo que reforzó con la adquisición de la división respiratoria de Takeda y obtener así los derechos para comercializar el roflumilast, un antiinflamatorio de la clase de los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE4), que se suma al reciente lanzamiento de la combinación de los broncodilatadores bromuro de aclidinio con formoterol.

En Estados Unidos, el pasado mes de abril, la FDA aprobó la comercialización de otra combinación de broncodilatadores (formoterol/glicopirrolato) lanzada por AstraZeneca, a lo que se añade la potencial autorización del anticuerpo monoclonal benralizumab para tratar pacientes con EPOC.

En pacientes con asma severa y EPOC con inflamación eosinofílica, el control de los síntomas clínicos suele ser deficiente a pesar de la administración de altas dosis de corticosteroides inhalados y sistémicos. Los anticuerpos monoclonales que se dirigen contra las citocinas y receptores implicados en la patogénesis de la inflamación eosinofílica han surgido como una terapia adjunta potente que ofrece beneficios adicionales a estos pacientes.4

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