Opioides vs. otros analgésicos contra el dolor crónico. Estudio SPACE

Como sabemos, el manejo estándar de los pacientes con dolor musculoesquelético crónico se basó por mucho tiempo en la administración prolongada de opioides, a pesar de las dudas con respecto al riesgo-beneficio que implica esta terapia. La controversia se incrementó debido a las tasas crecientes de muertes por sobredosis de opioides.1

A escala mundial, se ha observado un aumento de la mortalidad causada por el uso de opioides bajo prescripción, una tendencia que ha sido particularmente marcada en los Estados Unidos de América, en donde los decesos por esa causa se han triplicado desde el año 2000.2 De la población de estadunidenses que acuden a consulta médica por causa de dolor crónico, entre 15 y 20% reciben la prescripción de opioides. Más aún, alrededor de 4 millones de pacientes toman opioides de acción prolongada cada año.3

La doctora Erin E. Krebs encabezó el estudio SPACE (siglas de Strategies for Prescribing Analgesics Comparative Effectiveness) para comparar las terapias con opioides y no opioides, que fueron administradas durante 12 meses a pacientes con lumbalgia crónica o con dolor de cadera o rodilla por osteoartritis, cuyo dolor tenía una intensidad moderada a severa.1

Los 240 pacientes incluidos se distribuyeron de manera aleatoria para recibir terapia con opioides o no opioides, pudiendo recurrirse en cada caso al cambio de agente, el ajuste de dosis o el uso de múltiples medicamentos, en tres pasos de escalamiento.1

El primer paso en el grupo tratado con opioides, consistió en la administración de morfina de liberación inmediata, oxicodona o hidrocodona/paracetamol. El segundo paso fue la morfina y oxicodona de acción prolongada. Finalmente, el tercer paso fue la aplicación de fentanilo transdérmico. La combinación de opioides se implementó en casos que se considerara necesario, conforme a las necesidades y preferencias de los pacientes. La dosis máxima de opioides fue del equivalente a 100 mg de morfina al día. Cuando se llegaba a administrar una dosis equivalente a 60 mg de morfina al día sin que se obtuviera respuesta terapéutica, preferentemente se cambiaba el opioide.1

En el grupo contrario, inicialmente se utilizó paracetamol o algún antiinflamatorio no esteroideo (AINE). El segundo paso contempló el uso de medicamentos adyuvantes orales como nortriptilina, amitriptilina y gabapentina, junto con analgésicos locales (como capsaicina o lidocaína). En el tercer paso, se incluía pregabalina o duloxetina, y tramadol.1

La eficacia se evaluó mediante el impacto del dolor en la funcionalidad, mediante la escala de interferencia BPI (Brief Pain Inventory), ocurrida durante un lapso de 12 meses. Como variable secundaria, se incluyó la escala de intensidad BPI. En ambas escalas, había un rango de calificación de 0 a 10, correspondiendo las puntuaciones más altas a peores resultados de funcionalidad e intensidad. Por otra parte, el principal desenlace adverso fue la presentación de síntomas relacionados con el medicamento.1

Al final del estudio, que fue completado por 234 pacientes, se encontró que los grupos de tratamiento no mostraron una diferencia significativa en cuanto a la funcionalidad relacionada con el dolor. En la escala BPI de interferencia, se obtuvo un promedio de 3.4 puntos en el grupo tratado con opioides y 3.3 para el grupo de no opioides (P = 0.58; IC 95%, −0.5 a 0.7]).1

El grupo de no opioides mostró un resultado significativamente mejor en cuanto a la intensidad del dolor, con un promedio de 3.5 puntos en comparación con 4.0 del grupo de opioides (P = 0.03; IC 95%, 0.0 a 1.0).1

En cuanto a la seguridad, los eventos adversos fueron significativamente más frecuentes en el grupo tratado con opioides (P = 0.03); con un promedio de 1.8, comparado con 0.9 del grupo de no opioides (IC 95%, 0.3 a 1.5).1

Los hallazgos llevaron a concluir que el tratamiento con opioides no fue superior al uso de medicamentos no opioides, por lo que no se puede respaldar el uso de opioides para manejar a los pacientes con lumbalgia o dolor por osteoartritis de intensidad moderada a severa.1

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