¿Cuál es el mejor antidepresivo?

El trastorno depresivo mayor se asocia con un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, además de que implica un alto riesgo de mortalidad. El problema es que alrededor de dos tercios de la población afectada no alcanza una remisión total, lo que repercute en una funcionalidad alterada y una mayor probabilidad de recaídas.1

Los antidepresivos constituyen un tratamiento ampliamente utilizado en el manejo del trastorno depresivo mayor, pero siguen generando controversia con respecto a su eficacia y efectividad.

Un equipo de investigadores de la Universidad de Oxford realizó una revisión y meta-análisis con al finalidad de comparar y clasificar una variedad de diferentes medicamentos antidepresivos en el manejo de pacientes adultos con trastorno depresivo mayor unipolar, para determinar cuál es el mejor antidepresivo para su tratamiento.2

Este análisis incluyó los datos de 522 estudios doble ciego, paralelos, aleatorizados y controlados, representando un total de 116 mil 477 pacientes. Se incluyeron comparaciones de 21 antidepresivos diferentes contra placebo. La principal variable de evaluación fue la eficacia (tasa de respuesta) y aceptabilidad (descontinuación del tratamiento por cualquier causa). Adicionalmente, se calculó la oportunidad relativa (odds ratio [OR]).2

El estudio encontró que todos los antidepresivos fueron superiores a placebo en cuanto a la eficacia, con valores de OR que fueron desde 2.13 (intervalo de credibilidad [IC] 95%, 1.89-2.41) para amitriptilina, hasta 1.37 (1.16-1.63) para reboxetina.2

En cuanto a la aceptabilidad, solamente la agomelatina (OR 0.84, IC 95% 0.72-0.97) y fluoxetina (0.88, 0.80 – 0.96) estuvieron asociados con menos abandono de la terapia en comparación con placebo, mientras que la clomipramina fue peor que placebo (1.30, 1.01-1.68).2

En los comparativos cara a cara, los antidepresivos agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina y vortioxetina tuvieron efectividad similar a los otros antidepresivos (rango de OR: 1.19-1.96), en tanto que fluoxetina, fluvoxamina, reboxetina y trazodona fueron los agentes menos eficaces (0.51-0.84).2

Con respecto a la aceptabilidad, agomelatina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina y vortioxetina fueron mejor tolerados que los otros antidepresivos (rango de OR: 0.43-0.77), resultando que amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina, trazodona y venlafaxina tuvieron la mayor proporción de abandonos (1.30-2.32).2

Los antidepresivos con una respuesta relativamente más alta y menor proporción de abandono fueron escitalopram, mirtazapina, paroxetina, agomelatina y sertralina.2

Los hallazgos obtenidos demostraron que todos los antidepresivos son más eficaces que placebo en el tratamiento de pacientes adultos con trastorno depresivo mayor, aunque su efecto es generalmente modesto.2

El Dr. Andrea Cipriani, quien encabezó la investigación, declaró en un comunicado de prensa que su trabajo podría ser útil para guiar a los médicos y a sus pacientes con respecto a la decisión del tratamiento antidepresivo adecuado.

“Los antidepresivos pueden ser una herramienta eficaz para tratar la depresión mayor, pero esto no significa necesariamente que los antidepresivos siempre deban ser la primera línea de tratamiento. Los medicamentos siempre deben considerarse junto con otras opciones, como las terapias psicológicas, cuando estén disponibles.”

– Dr. Andrea Cipriani

Buscando opciones farmacológicas

Actualmente, se siguen buscando alternativas mejores para el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Una de las nuevas teorías que se han impulsado y que cuenta con creciente evidencia obtenida en estudios preclínicos y clínicos, establece que en los trastornos del estado de ánimo ocurre un desequilibrio del sistema opioide endógeno. A pesar de estos indicios, el uso clínico de los agonistas opioides en pacientes con depresión sigue estando muy limitado por la controversia que implican los problemas de abuso y dependencia. Se han estado haciendo estudios que apuntalan la posibilidad de utilizar agentes moduladores del sistema opioide como tratamiento de la depresión resistente al tratamiento.1

Otro agente que se ha explorado es la ketamina, la cual ejerce un rápido efecto antidepresivo, aunque es transitorio. El mecanismo de acción de la ketamina no se ha aclarado por completo y hay una importante heterogeneidad en la respuesta clínica. Sin embargo, los efectos que se han observado con este agente anestésico han destapado la posibilidad de usar otros moduladores glutamatérgicos más selectivos (como la esketamina intranasal y el rapastinel).1

Nutracéuticos contra la depresión

Se ha empezado a señalar la evidencia de que los efectos de los agentes antidepresivos podría potenciarse mediante la coadministración de nutrientes de grado farmacéutico, llamados nutracéuticos. Esto podría explicarse mediante la acción sinérgica con los antidepresivos o al ejercer por sí mismos una variedad de efectos biológicos.1

Como ejemplos concretos, podemos mencionar la S-adenosilmetionina, el metilfolato, los ácidos grasos omega-3 y la vitamina D, con los cuales se ha observado una reducción de la sintomatología de depresión al ser administrados simultáneamente con los antidepresivos.1

Por otra parte, se ha visto que la patogénesis del trastorno depresivo mayor implica más que anomalías en los neurotransmisores, puesto que existe una desregulación endocrina, una respuesta inflamatoria sistémica y una reducción en la neurogénesis. Con base en ello, se ha encontrado en diversos estudios que el uso de agentes antiinflamatorios como terapia adjunta en pacientes con trastorno depresivo mayor proporciona mejoría de los síntomas de depresión, sobre todo en casos resistentes al tratamiento.1